慢性心力衰竭新气象(三)(50)(2)
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【关键词】
【摘要】毫无疑问BNP和NT-proBNP在急慢性心衰的治疗中占有重要的助力地位,但患者的临床实际复杂,影响BNP和NT-proBNP升高的因素多,因此在用其指导临床治疗,特别
毫无疑问BNP和NT-proBNP在急慢性心衰的治疗中占有重要的助力地位,但患者的临床实际复杂,影响BNP和NT-proBNP升高的因素多,因此在用其指导临床治疗,特别是判断预后方面还需更多的循证医学证据支持。
2017年发表在《JAMA》杂志的GUIDE-IT研究显示,与常规治疗相比,NT-proBNP指导的治疗策略未能给射血分数降低型心衰(HFrEF)患者带来更多获益。美国专家提出,这一结果可能与以往的研究结论不同,因对照组接受的是指南推荐的心衰优化药物治疗,且NT-proBNP也出现大幅降低。最合理的解释就是,当临床治疗能够遵循指南推荐并解决了关键问题,生物标志物就不会再对患者预后产生影响;指南推荐的治疗方案非常有效,其产生的预后跟生物标志物指导的治疗结果一致。
(七)特别关注慢性心衰易损期
什么是心衰易损期?心衰患者经住院期间的系统治疗,多数症状体征都能够获得明显缓解,但出院后患者生活环境发生较大变化,致使出院后早期阶段是再入院或心脏死亡的高发阶段,因此将患者出院后2~3个月称为心衰易损期。
发表于2003年《欧洲心衰杂志》第5期麦克默雷等的CHARM试验,是一项样本量最大的评价ARB治疗对心衰患者主要临床事件影响的试验,共入选18岁及以上心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者7601例。该试验证明,使用康得沙坦可显著降低心血管病死亡率和心衰再住院率,确立了ARB作为治疗心衰二线药物的地位。同时发现,出院后第1个月内全因死亡风险是未因心衰住院患者的6倍,第1~3个月的风险则为4倍,该风险随出院时间的延长逐渐减低。2008年ESC发表EVEREST试验结果,该试验是一项国际多中心前瞻性试验,共纳入4133例射血分数<40%的心衰患者,评价血管加压素受体拮抗药对心衰患者近期临床状况及远期预后的影响,发现心衰患者出院后60天内死亡率达27%、再住院率达42%。2012年加拿大学者对8543例心衰住院患者随访研究发现,患者出院后因心衰再住院过程可分为三个阶段(图1):第一阶段为患者出院两个月内,约30%再次因心衰住院,此阶段称为出院后早期阶段;50%再住院发生在心衰死亡前2个月;而在中间的平台期,再住院率15%~20%。
图1 慢性心衰患者出院后再住院的三个阶段
2015年Greene等在英国《Nat Rev Cardiol》杂志首次提出易损期概念,即将心衰患者出院后2~3个月定为心衰易损期。EVEREST研究、EFFECT-HF研究、OFICA研究等都显示,心率是心衰患者易损期时心功能不全加重及心衰死亡率和再入院率增高的主要影响因素之一。易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高。因此,要高度关注心衰易损期的心率管理问题。
三、慢性心力衰竭治疗的新理念(五)慢性心力衰竭(心衰)“药物清单”诸多慢性心衰治疗药物根据对预后的影响,即对患者的总体收益可分为以下三大类:1.可改善预后的药物。适用于所有慢性收缩性心衰的心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:① 血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)(Ⅰ类证据、A级推荐);② β受体阻滞药(Ⅰ类证据、A级推荐);③ 醛固酮拮抗药(Ⅰ类证据、A级推荐);④ 血管紧张素Ⅱ受体阻滞药(ARB)(Ⅰ类证据、A级推荐);⑤ 伊伐布雷定,用来降低心衰再住院率(Ⅱa类证据、B级推荐),替代用于不能耐受β受体阻滞药的患者(Ⅱb类证据、C级推荐)。2.可改善症状的药物。推荐应用于所有慢性收缩性心衰的心功能Ⅱ~Ⅳ级患者:① 利尿药(Ⅰ类证据、C级推荐),对慢性心衰病死率和发病率的影响并未做临床研究,但可减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患者;② 地高辛(Ⅱa类证据、B级推荐)。3.可能有害而不予推荐的药物。① 噻唑烷类降糖药,可使心衰恶化;② 多数钙拮抗药,因具有负性肌力作用并使心率增快,可使心衰恶化,但氨氯地平和非洛地平除外,必要时可使用;③ 非甾体类抗炎药和环氧合酶-2抑制药,因可致水钠潴留并损害肾功能,致使心衰恶化;④ 在ACEI和醛固酮拮抗药合用基础上,如加用ARB会增加高血钾及肾功能损害风险。(六)B型脑钠肽(BNP)和N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)是指导治疗还是助力治疗心衰生物标志物BNP的理论出现最早可追溯1956年,亨利·巴莱塞特研究发现心房扩张可促进尿钠排泄,认为其中除神经因素外还有体液因素参与。1988年日本学者Sudoh从猪的大脑中提取出一种类似于心房利钠多肽的尿钠肽,将其命名为BNP。1995年,Hunt报道了NT-proBNP的实验室测定。2000年11月,BNP率先经过美国食品药品监督管理局(FDA)批准,作为心衰的一项辅助检查方法。NT-proBNP的临床应用价值与BNP相似,二者都是在心脏受到压力负荷作用下的释放产物,其水平可反映心肌功能和损害程度,与心衰严重程度相关。2002年FDA批准了罗氏公司研发的NT-proBNP上市,随后BNP和NT-proBNP作为心衰诊断指标,分别于2005年及2007年写入欧洲心脏病学会(ESC)/美国心脏学会(AHA)心衰防治指南与中国心衰诊疗指南。2009年公布的TIME-CHF研究,旨在评估以BNP水平指导治疗对心衰患者预后是否有不同影响,该研究为阴性结果。该研究共纳入慢性心衰患者499例,随机分为BNP指导治疗组与临床症状指导治疗组,随访共18个月。前6个月时两组呼吸困难症状均有所改善且BNP水平显著降低,但两组间无显著差异。结果:① 在BNP指导治疗组中,与60~74岁患者比较,年龄≥75岁患者获益不明显;② 与症状指导治疗组相比,BNP指导治疗组不能更多地改善主要终点事件;③ 两组发生至少1次严重不良事件的占比相似;④ BNP指导治疗组较临床症状指导治疗组的低血压和肾衰竭发生率较高。结论:根据B NP水平的变化指导心衰治疗的价值尚有待进一步研究,特别是用BNP指导治疗的方式不能显著改善高龄患者心衰预后。2013年STOP-HP研究则提示由BNP指导治疗可减少心衰发生,并改善左室重构,次要终点主要心血管事件发生率显著降低,或呈降低趋势。基层医生应用BNP指导治疗可能对心衰患者有益。BNP的半衰期仅20分钟,而NT-proBNP半衰期长达60~120分钟,且血液中NT-proBNP含量为BNP的16~20倍。同时,NT-proBNP在个体内变异小,在血清与血浆中稳定性良好,室温下可稳定3天以上。因此,NT-proBNP更易于检测、更灵敏,是临床上更为理想的心衰标志物。2013年美国心脏病学会/AHA心衰指南推荐,NT-proBNP用于院外门诊患者和急性心衰患者的动态监测。近年来,BNP和NT-proBNP在急慢性心衰患者临床诊断、危险分层、预后评估和疗效监测方面的应用日益广泛。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》建议应根据年龄和肾功能进行分层:NT-proBNP浓度在50岁以下>450pg/ml、在50~75岁>900pg/ml、在75岁以上>1800pg/ml、在肾功能不全时>1200pg/ml作为确认心衰的“门坎”。心衰时NT-proBNP如持续>5000pg/ml预示患者预后差,如>10 000pg/ml表明为严重的心衰,需入院严密监测。中国医师协会心力衰竭专业委员会专家认为,NT-proBNP检测除可协助急性心衰诊断,通过连续监测心衰患者住院期间的NT-proBNP变化,还可反映患者的治疗效果和预后。治疗后,如NT-proBNP水平显著升高、居高不下或降幅<30%,预示患者治疗效果不佳,心衰再住院和死亡风险增加;当NT-proBNP维持在低水平或降幅>30%时,表示患者治疗效果和预后良好。毫无疑问BNP和NT-proBNP在急慢性心衰的治疗中占有重要的助力地位,但患者的临床实际复杂,影响BNP和NT-proBNP升高的因素多,因此在用其指导临床治疗,特别是判断预后方面还需更多的循证医学证据支持。2017年发表在《JAMA》杂志的GUIDE-IT研究显示,与常规治疗相比,NT-proBNP指导的治疗策略未能给射血分数降低型心衰(HFrEF)患者带来更多获益。美国专家提出,这一结果可能与以往的研究结论不同,因对照组接受的是指南推荐的心衰优化药物治疗,且NT-proBNP也出现大幅降低。最合理的解释就是,当临床治疗能够遵循指南推荐并解决了关键问题,生物标志物就不会再对患者预后产生影响;指南推荐的治疗方案非常有效,其产生的预后跟生物标志物指导的治疗结果一致。(七)特别关注慢性心衰易损期什么是心衰易损期?心衰患者经住院期间的系统治疗,多数症状体征都能够获得明显缓解,但出院后患者生活环境发生较大变化,致使出院后早期阶段是再入院或心脏死亡的高发阶段,因此将患者出院后2~3个月称为心衰易损期。发表于2003年《欧洲心衰杂志》第5期麦克默雷等的CHARM试验,是一项样本量最大的评价ARB治疗对心衰患者主要临床事件影响的试验,共入选18岁及以上心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者7601例。该试验证明,使用康得沙坦可显著降低心血管病死亡率和心衰再住院率,确立了ARB作为治疗心衰二线药物的地位。同时发现,出院后第1个月内全因死亡风险是未因心衰住院患者的6倍,第1~3个月的风险则为4倍,该风险随出院时间的延长逐渐减低。2008年ESC发表EVEREST试验结果,该试验是一项国际多中心前瞻性试验,共纳入4133例射血分数<40%的心衰患者,评价血管加压素受体拮抗药对心衰患者近期临床状况及远期预后的影响,发现心衰患者出院后60天内死亡率达27%、再住院率达42%。2012年加拿大学者对8543例心衰住院患者随访研究发现,患者出院后因心衰再住院过程可分为三个阶段(图1):第一阶段为患者出院两个月内,约30%再次因心衰住院,此阶段称为出院后早期阶段;50%再住院发生在心衰死亡前2个月;而在中间的平台期,再住院率15%~20%。图1 慢性心衰患者出院后再住院的三个阶段2015年Greene等在英国《Nat Rev Cardiol》杂志首次提出易损期概念,即将心衰患者出院后2~3个月定为心衰易损期。EVEREST研究、EFFECT-HF研究、OFICA研究等都显示,心率是心衰患者易损期时心功能不全加重及心衰死亡率和再入院率增高的主要影响因素之一。易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高。因此,要高度关注心衰易损期的心率管理问题。(未完待续)
文章来源:《气象水文海洋仪器》 网址: http://www.qxswhyyq.cn/qikandaodu/2020/0826/376.html
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